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CIUDAD DE MEXICO, 14 de octubre 2019.
+ Una ventana anual para adquirir cobertura a bajo precio
El período abierto de inscripción es la ventana anual que te permite adquirir seguro médico a bajo precio, e incluso ayuda para pagarlo, para ti y para tus seres queridos.
Durante este tiempo del año, se abren los mercados de seguros establecidos por la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, popularmente conocida como Obamacare) y los consumidores pueden inscribirse para:
Adquirir un nuevo plan de salud
Cambiar uno que ya tengan (comparando red de doctores, coberturas, precios, etc.)
Saber si son elegibles para Medicaid (aunque la inscripción para este programa está abierta todo el año, este período es un buen momento para indagar tu elegibilidad)
Las fechas del período abierto de inscripción pueden cambiar dependiendo del estado. La mayoría sigue el calendario federal por el cual el mercado de seguros abre el 1 de noviembre y cierra el 15 de diciembre.
Pero ciertos estados que gerencian sus propios mercados de seguros suelen extender este tiempo, a veces hasta entrado el año siguiente. Un ejemplo es California, cuyo período abierto puede llegar a extenderse hasta enero del año siguiente.
Haz click aquí para conocer el período abierto de inscripción en tu estado.
Cada año desde que comenzaron los mercados de seguros de ACA, millones de personas se han inscripto para elegir entre los planes de Bronce, Plata, Oro y Platino. Estos metales representan distintas opciones de primas, deducibles y cobertura, aunque todos están obligados por ley a cubrir un paquete de Beneficios Esenciales de Salud.
En 2019, 11,444,141 de personas eligieron un plan del mercado de seguros, según la Kaiser Family Foundation. En este mercado, más del 80% de los consumidores (la cifra varía dependiendo del estado) reciben subsidios para pagar las primas.
Cuando termina el período abierto de inscripción de los mercados de seguros, una persona solo puede inscribirse durante un período especial si vive una situación de vida a la que se conoce como «evento de vida calificado», que la habilita para solicitar un seguro. Entre estas situaciones están: el nacimiento de un bebé, una mudanza o un divorcio.
Además del período de inscripción en el mercado de seguros, hay otras dos inscripciones anuales importantes, dependiendo de la cobertura que tengas:
Seguro de salud basado en el empleador. La mayoría de los empleadores ofrecen un período de inscripción en el otoño durante el cual los trabajadores no solo pueden cambiar su cobertura de salud, sino que también pueden seleccionar otros beneficios, como planes de seguro de vida críticos, discapacidad o cuidado médico a largo plazo.
Medicare. Se pueden hacer cambios en la cobertura de salud y medicamentos de Medicare del 15 de octubre al 7 de diciembre. Las personas con planes Medicare Advantage tienen un período de inscripción abierta adicional del 1 de enero al 31 de marzo. Las pólizas Medigap, también conocidas como seguro complementario de Medicare, tienen un período de inscripción abierta que dura seis meses desde el momento en el que un individuo se vuelve elegible para Medicare.
Por qué necesitas seguro de salud
Muchas personas, especialmente las más jóvenes y saludables, se preguntan por qué deben gastar dinero en un seguro de salud.
No conocen de palabras como hipertensión, colesterol alto, o incluso prevención. Pero… ¿y si ocurre un accidente imprevisto?
¿Lo piensas dos veces cuando contratas el seguro de tu auto, de tu vivienda, incluso de objetos valiosos que posees?
Hay muchas maneras sabias de ahorrar dinero, pero decidir no tener seguro de salud no es una de ellas.
Las siguientes son al menos seis razones de peso por las que debes tener cobertura médica:
1) Cuentas astronómicas. Un seguro de salud puede ser costoso, pero no tenerlo puede costar mucho más. Un accidente, una fractura, el diagnóstico de una condición cardíaca, colesterol alto, hipertensión, una erupción en la piel, una crisis asmática, la caída de tu niño andando en bicicleta, pueden desencadenar visitas inesperadas al doctor y una catarata de cuentas médicas difíciles de pagar.
2) Ayuda para pagar. Tu seguro de salud paga por tus gastos médicos preventivos, y por otros gastos médicos en general cuando ya alcanzaste el límite de tu deducible (lo que debes desembolsar de tu propio bolsillo antes que la aseguradora comience a pagar).
3) Prevención familiar. Cuando todos los miembros de la familia tienen seguro médico, tienden a recibir más atención preventiva, hacerse los chequeos anuales, recibir las vacunas obligatorias y las de la gripe. Si se tiene una situación o emergencia médica y no se tiene seguro de salud, seguramente la persona termine en una sala de emergencia, lo que es mucho más costoso, ya sea para su propio bolsillo si tiene capacidad de pagar esa cuenta, o para el hospital si tiene que absorber ese gasto.
4) Cuidado gratuito. Cuando tienes seguro de salud, por ley puedes tener vacunas y chequeos preventivos sin costo, incluso antes que alcances tu deducible.
5) Pertenecer a una red. Al tener seguro, pagas menos cuando recibes atención de proveedores de salud que forman parte de tu plan médico, incluso antes que alcances tu deducible.
6) Beneficio colectivo. Cuando una persona paga un seguro de salud, el dinero de las primas va a una especie de fondo común que la aseguradora utiliza para pagar por los gastos médicos de sus miembros. Una persona saludable gasta menos y, obviamente, una persona con condiciones médicas, más. Ese balance, que varía constantemente porque alguien sano puede enfermarse, ayuda a que las primas (los pagos mensuales) no aumenten, además de contribuir a la salud y el bienestar común.
¿Por qué necesito un seguro de salud?
HolaDoctor
Muchas personas, especialmente las más jóvenes y saludables, se preguntan por qué deben gastar dinero en un seguro de salud.
No conocen de palabras como hipertensión, colesterol alto, o incluso prevención. Pero… ¿y si ocurre un accidente imprevisto?
¿Lo piensas dos veces cuando contratas el seguro de tu auto, de tu vivienda, incluso de objetos valiosos que posees?
Hay muchas maneras sabias de ahorrar dinero, pero decidir no tener seguro de salud no es una de ellas.
Las siguientes son al menos seis razones de peso por las que debes tener cobertura médica:
1) Cuentas astronómicas. Un seguro de salud puede ser costoso, pero no tenerlo puede costar mucho más. Un accidente, una fractura, el diagnóstico de una condición cardíaca, colesterol alto, hipertensión, una erupción en la piel, una crisis asmática, la caída de tu niño andando en bicicleta, pueden desencadenar visitas inesperadas al doctor y una catarata de cuentas médicas difíciles de pagar.
2) Ayuda para pagar. Tu seguro de salud paga por tus gastos médicos preventivos, y por otros gastos médicos en general cuando ya alcanzaste el límite de tu deducible (lo que debes desembolsar de tu propio bolsillo antes que la aseguradora comience a pagar).
3) Prevención familiar. Cuando todos los miembros de la familia tienen seguro médico, tienden a recibir más atención preventiva, hacerse los chequeos anuales, recibir las vacunas obligatorias y las de la gripe. Si se tiene una situación o emergencia médica y no se tiene seguro de salud, seguramente la persona termine en una sala de emergencia, lo que es mucho más costoso, ya sea para su propio bolsillo si tiene capacidad de pagar esa cuenta, o para el hospital si tiene que absorber ese gasto.
4) Cuidado gratuito. Cuando tienes seguro de salud, por ley puedes tener vacunas y chequeos preventivos sin costo, incluso antes que alcances tu deducible.
5) Pertenecer a una red. Al tener seguro, pagas menos cuando recibes atención de proveedores de salud que forman parte de tu plan médico, incluso antes que alcances tu deducible.
6) Beneficio colectivo. Cuando una persona paga un seguro de salud, el dinero de las primas va a una especie de fondo común que la aseguradora utiliza para pagar por los gastos médicos de sus miembros. Una persona saludable gasta menos y, obviamente, una persona con condiciones médicas, más. Ese balance, que varía constantemente porque alguien sano puede enfermarse, ayuda a que las primas (los pagos mensuales) no aumenten, además de contribuir a la salud y el bienestar común.
Qué es un seguro de salud?
Por HolaDoctor
Un seguro de salud es un tipo de cobertura que cubre, a través de distintos planes, los gastos médicos y quirúrgicos de la persona asegurada.
Algunos países, como Canadá o España, tienen cobertura de salud universal, lo que significa que todos los ciudadanos del país reciben atención médica a través de un sistema único, en general administrado por el estado. Este no es el caso de los Estados Unidos.
Aquí, las personas obtienen cobertura de distintas maneras. El seguro de salud generalmente está incluido en el paquete de beneficios que ofrece un empleador. Cerca de 157.5 millones de personas en el país tienen un plan médico a través de sus trabajos.
Otras personas tienen su atención de salud inscribiéndose en programas públicos: 70 millones son beneficiarias de Medicaid (el programa federal de salud que manejan los estados para personas de bajos ingresos); y cerca de 44 millones están inscriptas en Medicare (que atiende la salud de los adultos mayores de 65 y otros adultos con discapacidades).
Otros programas públicos son, por ejemplo, CHIP, que ofrece cuidado médico a casi 9 millones de niños, o la iniciativa de salud para veteranos de guerra VA Health.
Por cuenta propia
Unas 22 millones de personas en los Estados Unidos —adultos jóvenes de más de 26 años que recién están asomándose al mercado laboral, u otros que trabajan por cuenta propia o no tienen empleo fijo— deben comprar su cobertura en los mercados de seguros, de manera particular.
Con todas estas opciones, así y todo aún hay 27 millones de personas que no tienen cobertura de salud.
Dependiendo del tipo de cobertura que tengas, el plan de salud pagará por el total de la atención, o tal vez debas pagar parte de tu bolsillo. También muchas veces pagas primero, y luego el plan te reembolsa una parte.
Hay decenas de planes médicos que puedes ver haciendo click aquí, y siempre conviene elegir el que se adapte mejor a las necesidades médicas tuyas y de tu familia.
En marzo de 2010 entró en vigencia la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA, popularmente conocida como Obamacare), por la cual se amplió el acceso a Medicaid para más personas y se protegió a los que tienen condiciones preexistentes, entre otras normas.
ACA estableció el mandato individual, lo que significa que, salvo excepciones, todos los individuos deben tener seguro de salud a riesgo de pagar una multa. Sin embargo, esta norma fue removida de la legislación, y dejó de estar vigente en 2019 en la mayoría del país.
Pero debes averiguar cuál es la situación sobre el mandato individual en tu estado, porque, por ejemplo, en Massachussets y Nueva Jersey se establecieron mandatos individuales estatales.
Cómo obtengo un seguro de salud
Desde planes grupales a través del empleo, hasta cobertura individual o bajo programas públicos, las opciones son casi infinitas.
Por HolaDoctor
Seguro grupal. La mayoría de las personas obtienen seguro de salud para ellos mismos y para sus familias a través de sus empleadores o de las organizaciones a las que pertenecen (como sindicatos o asociaciones profesionales). Este tipo de cobertura se llama seguro grupal. Uno de los beneficios de tener seguro a través del empleo es que el empleador paga parte o toda la prima (el gasto mensual) de tu plan.
Algunos empleadores les permiten a sus trabajadores elegir entre distintas opciones de planes, incluso de distintas aseguradoras, con mayor o menor cobertura, deducible, gasto de bolsillo, etc. Algunos también tienen opciones de planes dentales y de visión. Siempre debes elegir el que más se ajuste a tus necesidades de salud.
Cuando formas parte de un seguro grupal y elegiste el plan médico, generalmente no puedes hacer cambios —dentro de tu mismo plan o a otro plan— hasta que no haya una temporada abierta: una ventana de oportunidad que se abre por un determinado período de tiempo, una vez al año.
Si recibes el seguro de salud grupal por ser miembro de un sindicato u organización profesional, puedes beneficiarte de mejores precios ya que cuanto más grande sea el grupo, mejor se negocian los costos con las aseguradoras. La desventaja puede ser que en general estas entidades no pagan parte de la prima.
Seguro individual. Si eres trabajador por cuenta propia, o la empresa en donde trabajas es pequeña y no ofrece seguro de salud, puedes no tener acceso a un seguro grupal, y deberás comprar cobertura de salud individualmente. En ese caso serás responsable de pagar el total de la prima.
Deberás comparar aseguradoras y planes de salud, hasta dar con el que más se ajuste a tus necesidades médicas, y a tu bolsillo. Es muy importante leer la oferta del plan médico, incluida la letra chica, para comprender cabalmente todo el alcance de la póliza.
Es posible que puedas deducir parte de tus gastos médicos a la hora de hacer tus impuestos federales.
Los seguros de salud individuales pueden comprarse directamente con las aseguradoras, a través de un broker (agente de seguros), o a través de los mercados de seguros de salud establecidos por la Ley de Cuidado de Salud (ACA, popularmente conocida como Obamacare). Para este último caso debes esperar al período de inscripción abierta, excepto cuando tienes lo que se llama un «evento de vida calificado», como el nacimiento o adopción de un niño, un divorcio o una mudanza, que es cuando calificas para un período especial de inscripción.
Programas de salud públicos
El gobierno federal de los Estados Unidos y los gobiernos estatales y comunales financian programas de salud para que más personas puedan recibir atención médica.
Medicaid: es el programa federal de salud gerenciado por los estados para personas de bajos ingresos. La elegibilidad para el Medicaid varía muchísimo de acuerdo al estado en donde vivas.
Más sobre Medicaid aquí.
Medicare: es el programa federal de salud para personas de 65 años o más, y para adultos menores de esa edad con discapacidades.
Qué plan de salud me conviene
Por HolaDoctor
No es una decisión fácil, depende de muchos factores, tus necesidades médicas, en dónde vives, tus ingresos, el tamaño de tu familia.
Ya sea que seas elegible para un seguro de salud grupal (a través de tu trabajo o como miembro de una organización), o que elijas un seguro individual, debes sí o sí comparar planes, y puedes usar esta lista como guía:
Primas: el gasto mensual que tendrás es crítico. Si recibes seguro a través de tu empleo, es posible que tu empleador pague parte o toda la prima. Si compras cobertura de salud de manera individual, este costo saldrá 100% de tu bolsillo. En general el precio de la prima está vinculado al deducible (lo que gastas de tu bolsillo antes que la aseguradora comience a pagar por los gastos médicos), a una prima más costosa, un deducible más bajo, y viceversa.
Cobertura/beneficios: Una misma aseguradora tiene distintos niveles de planes, con coberturas diferentes. Es en este punto en donde deberías hacer una lista de tus necesidades médicas, y las que tienen los miembros de tu familia que están bajo tu plan, y ver cuál cobertura se ajusta más a esas necesidades.
Acceso a médicos, hospitales y otros proveedores de salud. Es importante que confirmes, entre otras cosas, que tu médico de cabecera (al que no quieres dejar) está en la red de proveedores del plan. Y otros especialistas a los que estés visitando tú mismo u otros miembros de la familia. Por ejemplo, ¿está el pediatra de tus niños en este plan? Recuerda que si consultas con un médico que no forme parte de la red del plan, tendrás que pagar más dinero, aún si tienes algo de reembolso.
Acceso a atención médica fuera del horario del consultorio y en salas de emergencia. Es posible que en algún momento necesites visitar una clínica de urgencias o una sala de emergencias. Por eso, aunque parezca mirar la letra chica en exceso, es bueno que tengas la información de cuánto cubre tu plan en esas situaciones médicas inesperadas.
Gastos de bolsillo (co-seguro, co-pagos y deducibles). De acuerdo al plan, tendrás más o menos gastos de bolsillo. Por ejemplo, si tu deducible es de $500, eso significa que eso es lo que debes pagar tú mismo por servicios médicos, hasta que la aseguradora comience a pagar. Lo mismo con los co-pagos, por ejemplo, cuando ves a un especialista.
Exclusiones y limitaciones. Ningún plan médico lo tiene todo. Por eso hay que ser bien consciente de lo que excluye y de las limitaciones de atención que tiene.
Consejo: no esperes a estar en medio de una emergencia o una situación médica compleja para hacer preguntas. Es tu derecho preguntar todas las veces que tengas dudas.
Incluso si vas a recibir un plan de salud por tu empleo, hay mucho por saber. ¿Qué cubre el plan/planes? ¿Cubre las necesidades tuyas y de tu familia? ¿Necesitas una orden o aprobación previa para ir a un especialista?
Los dos grandes tipos de plan
Se llaman seguro de indemnización (indemnity insurance, cobertura que no está basada en una red de proveedores) y planes de atención administrada (managed care plans, basada en una red de proveedores). La principal diferencia entre ambos planes es el acceso a los médicos, hospitales, y otras especialidades, el gasto de bolsillo y la forma en que se pagan las cuentas médicas.
Seguros de indemnización
Estos planes de salud ofrecen más flexibilidad a la hora de elegir médicos y hospitales. En general, se puede pedir cita con el doctor que se quiera sin necesidad de una orden del médico de atención primaria (o médico de cabecera). Pero a veces sí se necesita información que debe enviar el médico de cabecera.
En estos planes, el gasto de bolsillo anual suele ser más alto para ciertos servicios y usualmente tendrás que pagar antes que la aseguradora comience a hacerlo (deducible). El deducible varía mucho de un plan a otro.
Habitualmente, el proceso es el siguiente: recibes el servicio y el médico presenta el reclamo a la aseguradora. Ésta paga la parte que le corresponde (suele ser alrededor del 80%), y luego el médico te envía la cuenta por el resto. Es probable que antes de la factura, recibas de tu aseguradora una carta explicando lo que se pagó y lo que te tocará costear a ti. Esa primera carta NO es una factura.
Estas pólizas suelen tener límites de gastos de por vida. La mayoría de los expertos recomiendan elegir una con un límite de al menos $1 millón.
Planes de atención administrada
Más de la mitad de las personas que tienen cobertura en el país están inscriptas en este tipo de planes. Suelen cubrir una gama más amplia de servicios de salud, y los costos son más bajos si se usan médicos y otros proveedores de salud que estén dentro de la red del plan.
Usualmente el beneficiario no tiene que llenar formularios o reclamos y solo paga un co-pago de $10 o $20 cuando va a la cita. Puede ser un poco más si la visita es con un especialista.
Estas pólizas suelen tener lo que llaman «formularios», que es la lista de medicamentos cubiertos, y el monto del co-pago dependerá de si se compra un medicamento genérico o de marca. Si ya estás consumiendo medicamentos, por ejemplo porque tienes una condición preexistente, o alguien de tu familia tiene que tomar un medicamento a diario, asegúrate de revisar el formulario del plan para ver si está cubierto.
Algunos de estos planes administrados tienen una farmacia a la que le envías un formulario y recibes el medicamento por correo, en general, un suministro de tres meses. Esta opción suele ser más económica que ir a la farmacia local.
Consejo: siempre asegúrate que el médico que visitas es un proveedor dentro de la red del plan, para pagar menos de tu bolsillo.
Hay tres tipos de planes de atención administrada:
Organización para la atención de salud (health maintenance organizations, HMOs)
Organización de proveedores preferidos (preferred provider organizations, PPOs)
Planes de punto de servicio (point-of-services plans (POS)
HMOs
La tradición de este tipo de planes es el foco en la atención primaria y la prevención. Suelen estar centrados en el médico de atención primaria, que es el que tiene la fotografía completa de tu salud y necesidades médicas.
El médico de atención primaria, o de cabecera, es el que coordinará la atención con especialistas. Por eso, cuando te inscribes en estos planes debes elegir un médico principal.
Los HMOs tienen algo de papeleo, especialmente cuando se necesita atención en hospitales o centros de salud que no sea de emergencia.
Si bien ésta es la filosofía de estos planes, hoy en día algunos se han alejado un poco de este modelo, por lo cual otro consejo es revisar bien los detalles del plan HMO en el que estés interesado.
PPOs y POS
Estos planes tienen algo más de flexibilidad que los HMOs para elegir médicos y otros proveedores de salud. Las primas también suelen ser más altas.
El gasto de bolsillo será más bajo si se elige un médico que esté dentro de la red, pero seguramente haya un reembolso si se elige un proveedor de salud por fuera. Seguramente no necesites una orden de tu médico de cabecera para ver a un especialista, pero sí deberás llenar algunos formularios.
Como en los otros casos, puede haber muchas opciones de PPOs y POS, por eso es importante comparar planes.
Fuentes: AHRQ, HHS, CMS.
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